当我省医疗卫生部门通过强硬手段严厉惩治索要“红包”等医德医风问题并取得明显成效之后，化解百姓“看病难，看病贵”的工作转向解决医疗服务管理深层的问题。
我省各级卫生部门以医务工作者特有的严谨细致作风，既没有回避问题的存在，也不是消极等待争论最终有一个明确的结论，而是从群众反映集中的具体问题入手，依据国家医疗卫生管理的有关规定，从操作层面研究解决乱开药，乱检查，乱收费的办法。
看起来没有轰轰烈烈的制度创新，但是在切断过度医疗服务利益驱动的渠道方面，我省从加强监管和提高服务水平两条线努力，方法实际有效。据统计，全省44所省属和三级甲等医院在医疗服务量逐步增加和资源利用效率不断提高的情况下，出院患者的平均费用、门诊平均费用、单病种费用等总体呈下降趋势，医疗费用连续多年上涨的势头实现了有效遏制，得到卫生部的充分肯定。
悄然转变小步快走集腋成裘
在省人民医院骨外二科病房，膝关节损伤，正在康复的秦珍坦率地对记者说：“我五十多岁的人了，自己生孩子住过院，护理父母在医院陪护过，对过去医院的情况，咱不说是哪家，知道得很多。这次受伤，老实说住院前我心里怵得慌。该担心的事挺多的，医生、护士的态度了，手术效果了……”
“但是住进来后，我很惊讶，真的是不一样了，跟我以前印象里的医院。”她说，“住了快一个月了，也就是这里吧，不然都有点舍不得走。”
让患者由打怵到留恋，在秦珍看来，这应该是一个骤变了，然而我省的医疗卫生服务机构转变到今天是走了相当长的一段路，而且客观地说，这条路从全国范围来看，仍处在摸索当中。
医疗服务机构的改革和管理工作是一个持续的过程，由于这个行业关系着老百姓生命健康安全，不大可能、也不允许出现波澜巨大的变化，这也是卫生部门面对新经验、新点子的新闻提法常常感到苦恼的原因之一。
不过，与多位医疗卫生管理部门和医院负责同志交流之后，大家都认同了一个转变的时间起点，也就是2005年卫生部开展医院管理年活动以后，而这项以病人为中心，以提高医疗质量为主题的活动，我省仍在深入开展。
老百姓看病难，看病贵，医学伦理学界定义为过度医疗服务的问题，主要是指由医疗机构提供的超出个体和社会保健实践需求的医疗服务。我省在卫生管理部门齐抓共管的前提下，主要有两条线在同时推进这一问题的解决。
省监察厅驻卫生厅监察室主任柴金龙处在其中的一条线上，他说：“我们处在患者与医院中间，职责就是监督医疗机构更好地为患者服务。”
作为卫生部门的监察机构和行风建设推进部门，他们非常清楚对于过度医疗服务问题的各种争论。他说：“造成这种情况的原因可能有很多，谁都可以讲出一堆理由，但是在厅领导的要求下，我们更为关注造成乱检查、乱开药、乱收费原因当中，我们能够清理解决的方面，并且想方设法解决好。”
在这种务实的态度下，他们认真研究国家、省在卫生领域中的有关法律、法规和规章，从中梳理出解决问题的内容，并在具体实施方面下了功夫。柴金龙说：“这里面谈不上创新，都是既有规定，问题的关键是督促落实。”
与监察室相对，省卫生厅医政处主要处于另一战线，他们将自己的职责确定为提高服务质量，控制医疗费用增长。
省卫生厅医政处副处长王大庆说：“现代医疗技术的发展正在使人们较以往更高质量、更加体面、更加尊严地活着，由此带来的医疗费用增长，只要经济有承受能力，任何人都不会放弃新技术。这也就是说新技术带来的医药费用增加有其难以抗拒的一面。”
但是，这并不意味着听任医疗费用的不合理增长，那么从管理和服务的角度研究问题，他们则狠抓医疗服务水平的提高。
他说：“有些检查项目事后看之所以有不合理因素，原因不排除医生对病情判断的能力需要提高。判断不准他就需要通过检查来排除其他病因，在治疗当中的用药也同样有这样的问题。”
采访中，记者听到一个由医疗纠纷演化成的笑话，一位患者挂了50元的专家门诊看病后，取药时发现只开了10元钱的药，非要投诉老专家说：“我花了50元挂号，你怎么就给我开10元的药!”但是从中我们可以看出医疗服务水平的提高对医药费用下降所产生的影响。
据统计，全省44所省属和三级甲等医院2006年上半年医疗服务信息显示，在医疗服务量逐步增加和资源利用效率不断提高的情况下，出院患者的平均费用下降了1.55%;门诊费用平均下降了0.18%;单病种费用总体也呈下降趋势，连续多年上涨的势头基本上得到了有效遏制。另外在门诊量和住院人数增加的情况下，医院大型医疗设备的检查人数均有所下降，有的降幅还很大，检查的阳性率都有所提高，医生检查适应症的掌握情况趋于合理。
王大庆说：“医药费用水平下降当然也有各级医保机构和社会方方面面共同协作的因素。”
不过，医疗服务机构形象的变化还是确定无疑地发生了，2007年，在全省卫生系统干部职工的共同努力下，省卫生厅被省政府授予“全省民主评议政风行风先进集体”和“辽宁省首届515政务公开日组织奖”的称号。全省各系统的行业作风评价中卫生系统也由原来比较靠后的位次上升到第4位。
处方点评乱开药渠道被卡死
“前来治疗的患者家庭情况不同，在治疗药物使用上我们是尽可能与患者家属沟通，在我们看来这是件小事，但是每天我能感觉到，这件事大大拉近了医患之间的感情。”省人民医院心血管内科主任王莹说。
从患者角度看问题，医院可以公开、公示各种检验、检查的收费标准，但是看病做什么检查，治病用什么药，信息很难做到对等，是不是乱检查，是不是乱开药，患者大多自己无法做出准确判断，但是他们心中还有一个由生活经验得来的基本价值标准，当自己的医疗消费超出了这个基本标准之后，人们不免要怀疑自己是否被过度服务了。
从研究角度看，过度医疗具有以下的特征：(1)诊疗手段的使用超出疾病诊疗的基本需求，不符合疾病的规律与特点;(2)采用非“金标准”的诊疗手段;(3)费用超出与疾病对基本诊疗需求无关的过度消费;(4)超出当时个人、社会经济承受能力和社会发展水平。由此可知，过度医疗所造成的后果包括两个主要方面：(1)费用的增加与浪费;(2)患者机体受伤害，损害医院及医护人员的形象，给病人、家属及社会带来负面影响。
在工作中，卫生部门感到，监控过度医疗服务，将像王莹这样充分考虑患者实际情况的医务工作者的个人行为变成全体医务工作者的规范行为，仅仅靠医德医风教育是不够的，还得有一整套制度和措施鼓励医务工作者规范行医，并惩治个别故意违规行为。
监察厅驻卫生厅监察室主任柴金龙说：“我们采取的是处方和病志点评制度，这并不是我们的创举，卫生部制定的《处方管理办法》有明确规定，我们以解决看病难，看病贵问题为目标，主要是督促各医院将这一制度严格执行起来。”
在整个医疗服务过程中，处方和病志是个重要的监控点，检查和治疗所采取的措施集中体现在这里。对于服务效果，患者是通过自身感受来对医疗服务进行验收，但是同样是治愈效果，体现在处方和病志上，专家却能够进一步辨别出不同水平的服务来。
省人民医院副院长柳青峰说：“这是一个较真的过程。”
从2005年开始，这家医院专门成立了由院领导、职能部门负责人和专家组成的行业作风建设领导小组，每个季度都要从处方和病志中抽出一定数目的实例，由小组成员进行认真点评，并将点评结果向全院中层以上干部公开。其中被认为有过度服务倾向的处方或病志，在医院内部公示。柳青峰说：“在医院内部的各项评比、晋级当中，医德医风是一票否决项目，那么处方被公示的医生就要承受很大的压力，这本身就是一种规范，何况如果连续被公示，根据规定还要受到进一步的处理。”
柴金龙说：“处方点评的有效实施，将医生的服务行为纳入了规范。同时，我们在处理商业贿赂问题时发现，随着打击力度的增强，商业贿赂也改变了策略，行为更为隐蔽，更难查处。”在这种情况下，他们再次把视点瞄准处方，督促各医院监控处方用药的变化情况，对于增长迅速的品种除疾病高发原因外，一律停用一个时期。
具体在省人民医院，对于当月药品消费数量居前三位的药品，他们采取停用一个月观察的办法处理。实际上，这样做主要目标是通过监控，抵消药品生产企业在商业贿赂方面投入的效果，促使他们走正常营销渠道。这一方面遏制商业贿赂诱发的大处方，另一方面从长远看也将降低企业销售成本，让老百姓得到更多实惠。
信息公开监测大设备阳性率
2004年的一项调查显示，我省CT全年总检查收入为3.8亿元，平均每台创收132万多元，每天创收4400多元。如果一台CT按照使用寿命10年计算，则可创收1320万元。每台CT平均售价300多万元，只需两年多就可收回成本。这为当时CT、核磁共振仪等大型设备被称利润“奶牛”做了一个有力注脚。
应该说，医院检查设备的改善对于提高医疗服务水平具有重要影响，但是如果将检查设备作为利润“奶牛”来对待，那么无形当中会加剧乱检查现象，进而增加患者医疗开支。
为此，结合我省的医院管理年活动，省卫生厅监察部门把大设备的阳性检出率作为一项重要指标来考察医院的诊断检查情况。这项指标就是要考察在医生申请的检查报告当中，检查结果显示患者有阳性反应，或者说病态反映的数字占检查总数的比率。很大程度上，这一数据反映了医生对患者病情判断的准确程度。如果医生具有相近的判断水平，过低阳性率就在提示监察部门，医院是否具有过度服务的动因。
柴金龙说：“在这之前，我们掌握的阳性检出率水平是很低的，但是现在已经稳定在70%左右。”
从提高医院服务水平看问题，省卫生厅医政处副处长王大庆说：“大设备阳性率指标也不是越高越好，我们把各医院的这一指标向社会公开，指标过低，最起码反映了医院医生诊断的水平不高，这成为一个重要导向。”
为了提高对医院各种医疗服务信息掌握处理的能力和水平，省人民医院专门成立了信息部，部主任李静娴提供给记者该院去年上半年大型诊断设备使用抽查情况，上面显示CT阳性率为79.6%，彩超阳性率为74%，目前他们各种诊断设备阳性率基本稳定在这一水平。
医院对过度服务管理不仅在大型诊断设备上，对于药物使用也进行了目标管理，较为典型的是省人民医院的做法。
副院长柳青峰说：“其实在咱们省三级甲等医院当中已经形成共识，那就是靠卖药根本无法保证医院的长远发展，医院的发展最终是要靠提供更高水平的医疗服务来实现。”
在医院领导层面上的这一认识促动他们在内部管理上进一步创新管理办法。在省人民医院，他们明确医生在同一处方当中限开5种药物，急诊限开3日用量，普通科室限开7日用量，只有特殊慢性病或者外地患者，经过批准才能开15日以上，最多不能超过一个月的用量，在他们那里，大处方基本没有开出的机会。
同时，该院还下发了《药品管理及各科室药品率上限指标的有关规定》，将全院药品收入占总收入的比例控制在40%以内，并将这一指标根据医院各科室治疗特点层层分解，以药物治疗为主的内科科室略高，以手术治疗为主的外科科室略低。如该《规定》限定内分泌科药品收入比例为56%，心脏外科这一比例仅为20%。
根据这一规定，科室药品收入超标，这个科室人员收入不增反降，医生个人统计开出药品数额超过科室限定指标，依据医院对科室的管理办法同样按规定下调医生的奖金收入。这样做将医生的收入同药品收入摘钩，考核医生和科室更多的是考察他们提供服务的数量和质量。
他们的这一管理办法得到了卫生部领导的充分肯定。
不走过场等级复核从严掌握
这是在去年省卫生厅医政处对全省等级医院复核评价检查中发生的一件小事，一位值班医生看见省卫生厅的同志走进医院，赶紧跑去告诉医院院长：“赶快准备吧，省卫生厅那个老头儿又来了。”为把医院管理年活动引向深入，省卫生厅把等级医院复核评价和诚信医院评价两项工作作为抓手，在全省范围内进行推动。主要由医政部门来实施，他们不仅召开专门的工作会议，而且通过向社会宣传启动全省等级医院复合评价工作，在全省范围内营造开展医院管理年活动的舆论氛围。
他们结合我省医院工作的实际，组织动员医院参与制定了《辽宁省医院管理评价指南(辽宁省三级甲等综合性医院复核评价方案)(试行)》、《辽宁省中医医院管理评价指南(试行)实施细则》，不仅细化了卫生部出台的医院评价指南和医院管理年活动方案，而且调动了医院的积极性，对各级各类医院开展医院管理年活动起到了很重要的指导和规范作用。
省卫生厅医政处副处长王大庆说：“如果仅从工作创新角度看问题，这项工作也是卫生部的要求，谈不上是创举。但是我们觉得，它之所以能够产生影响和效果，关键是我们真的抓和真的查了。”
为把工作做细做实，相关工作人员对全省14个市40多家重点骨干医院进行了飞行式检查，对检查出的问题现场反馈。
“既然是复核，那么可以风平浪静地完成，也可以较真地过一遍筛子，找出差距，让复核有实际效果。”王大庆说。他们在反馈有关意见已经引起很大震动的基础上，组织专家对医院的持续改进情况进行了全面督查，并将检查结果作为三级甲等医院复合评价的主要指标。在40多家重点骨干医院中，有14家医院当年没有通过复核，被责令复核延期，整改1年，他们还对个别医院进行了降级处理。
同时，他们主动引入社会监督机制，2005年把省直14家医院服务评价指标向社会公示，2006年依托民心网，省卫生厅与省政务公开办联合发布了医院诚信服务评价结果。评价的医院由原来的14家扩大到44家，基本上覆盖了全省各地的重点骨干医院，评价的指标达到84个，评价费用的病种和药品各16项，大型医疗设备检查的项目增至6项，引起了社会和媒体的广泛关注。
另外，他们针对群众反映较为集中的重复检查问题，在保证质量的前提下，公布了在全省部分三级甲等医院之间开展结果互认医学影像检查结果、病理切片和检验等项目医院的名单，跨院治疗的患者减轻了检查过程和医疗开支双重负担，受到了社会的好评。
取缔承包鼓励综合实力竞争
是什么原因让生活阅历丰富的患者秦珍对医院的态度发生巨大的转变?她告诉了记者一系列来自个人的直观感受。
她说：“从进院开始，每次看到无论是医生，还是护士，我总能看到笑脸。医生、护士来了先自报姓名，每次检查以后，都问我还需要什么帮助。住院也就七八天时间吧，病房里的医生、护士我都能叫出名来。”
“那位护士长来查房，看见我上厕所，马上过来扶我一把。其实我自己能行，但是她扶我那一下，让我心里说不出来的舒服，这比什么语言都有意义。”
“那位华凯大夫看病认真不说，还总安慰我。这两天我心情不好，总为责任单位对我造成的伤害闹心，他不仅劝我想开点，还想帮我找心理医生做咨询。”
“我这个人挺固执，按照社会上通常的想法，住院看病想顺利点，应该‘表示表示’，我真的没有。最典型的是旁边床这位患者，是位外来打工妹，家境困难，我看医生护士都待她非常好，在他们的带动下，我们有时也会帮她一下。”
在由计划经济向社会主义市场经济转轨过程中，社会上曾经有过一个说法，叫做一包就灵，这种以经济指标承包来替代管理的做法事后证明助长了承包者和所在单位的唯利是图倾向，带来了一系列社会问题。
我省卫生系统在解决过度医疗服务的过程中，发现这种科室经济承包是单纯追求经济指标，助长过度医疗服务的重要根源，将其列为反不正当竞争督查的重要内容。
取缔不正当竞争行为并不意味着放弃竞争，竞争的缺乏实际已经成为目前一些发达国家医疗服务高福利低效率的主要原因。对于中小医院，卫生部门在严格掌握标准的情况下批准开办私立医院，从管理和服务方面促动中小公立医院参与竞争，提高水平。
对于省内三级以上医院，则鼓励他们展开综合实力竞争，也就是医疗服务人才、能力、水平的全面竞争，较为明显的就是中国医科大学附属盛京医院的迅速发展，正在对我省医疗服务高端市场内中国医科大学附属第一医院一枝独秀的传统格局形成有力的冲击。
而这种医院间综合实力的竞争直接影响各家医院内部新的管理机制形成。省人民医院引入竞争机制，进行科室组织结构调整和床位、人力等内部资源的重新分配。在心内科原有4个二级分科的基础上，又增设2个科室，神经内科由原来的2个科室增加为4个，建成心、脑血管病两个治疗中心，消化、呼吸内科又各分为2个病房。分科后，患者可以自主选择治疗医生和病房，科室不仅要面对社会上的竞争，在医院内部同类科室间也同样存在服务和水平的竞争。
该院骨外二科护士长丁思悦说：“我们现在更多的是考虑把患者‘留住’，”她笑着解释：“现在我们这里的很多患者都是在这里有过治疗经历，又介绍朋友来的。合理用药，控制患者开支应该是基本要求。”
记者找到秦珍的经治副主任医师华凯，问他是怎么看待患者的，他犹豫了一下。确实，公开的说法过去有许多。初期强调与国际接轨，我们用过“视患者为上帝”;后来为了切实提高医护人员对患者的重视，用过“视患者为父母”，不过，听起来让人难以相信。现在结合我省的医德医风建设，卫生部门提出“视患者为朋友”。华凯说：“我把她看成一位朋友或亲戚，一位受了腿伤需要帮助的姐姐。”
（责任编辑：龙彩霞）
