反思“阿伐斯汀事件” 规范用药是对医患的负责

　　今年9月，上海市第一人民医院发生了由于使用个人私自携带入境未经国家食品药品监督管理部门批准的药品后引起患者眼部不适的事件。为维护人民群众的生命健康，保障公众用药安全，避免类似事件的发生，按照《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《医疗器械监督管理条例》等法律、法规的规定，10月12日，国家食品药品监督管理局专门就加强药品医疗器械进口和使用的有关工作发出通知。【相关专题：上海医院治眼疾 致61人视力受损】

　　在上海市第一人民医院眼科假药事件中涉嫌从非法渠道购入假药Avastin，该假药系由上海瑞安肿瘤诊所从非法渠道购入，并直接销售给眼科病人，由病人带到上海市第一人民医院接受治疗。上海瑞安肿瘤诊所已被有关部门依法立案调查，责令其停止执业。目前，此案已移送公安机关立案侦查，部分涉案人员已被公安机关刑事拘留。但是事情不应就此结束，此次事件须引起国内所有医疗机构的深刻反思，在药品购进、使用环节应按照有关法律法规规范自己的行为，以保障公众用药安全，维护自身的声誉，避免类似事件的发生。

　　随意购进药品隐患多

　　10月12日国家食品药品监督管理局发出通知明确指出，医疗机构必须从具有药品生产、经营资格的企业购入国家食品药品监督管理局批准的药品，严禁从无《药品生产许可证》、《药品经营许可证》的企业和个人处购进药品。必须购进和使用经国家食品药品监督管理局批准的药品，严禁购进使用未经批准的药品。不得购进使用个人自用携带入境的药品，对购入使用未经国家食品药品监督管理局批准的药品的，一律按假药论处。

　　在这一通知发出之前，医疗机构药品来源混乱早已成为行业内“众人皆知的秘密”。记者就此问题采访了北京和上海两地数家三甲医院的药剂科负责人和临床医生。北京某三甲医院的药剂科负责人对记者说，在一般民众看来，正规医院不可能会使用走私药品或是假药，但实际情况却并非如此。上海某著名三甲医院药剂科负责人也告诉记者，目前国内对医院的用药行为实际上缺乏最基本的监管，医院的药品采买工作随意性非常强。目前，各级医疗机构对属于医保目录里的药品，都是由省卫生部门统一进行招标采购的，而目录外的药品，由医院自行采购，而这部分药品的品种、生产企业、价格等众多要素，都是游离在监督视线之外的。同时，对于药品品种的选择，目前临床医生把持着100%的主导权，医生说要某种药，只要走形式过一下药事管理委员会，就可以进入医院的采购目录，所以医生如果说要进某种国内根本没上市的药，那么这种药通过“各种途径”进入医院并不困难。

　　北京某大型三甲医院药剂科负责人透露，一些医院的部分科室私自采购和使用药品、医疗器械，甚至不用通过医院环节，直接以科室的名义联系药品、医疗器械卖家，甚至部分医生可以通过私人途径采买药品和医疗器械，根本不通过医院采买的流程，就直接进入临床使用。这些药品和器械的卖家直接跟这些科室或生单线联系，有需要的时候科室或医生会通知卖家带药到医院来，结算也是卖家和科室或医生之间私下进行，不通过医院账面。这种药品和医疗器械采买形式一般都是地下的，但有此种情况的医院并不少见。

　　据一位不愿透露姓名的国内著名药学专家介绍，监督和规范医院的药品采买和使用是保障临床用药安全合理的基础，如果医疗机构不遵守相关法律、法规，通过非正规渠道采买药品，便有可能购入假劣药品，会给临床用药安全埋下巨大隐患。同时，由于采买渠道非正规，一旦发生药物引发的不良反应或事件，想要追究药品生产企业的责任或要求赔偿也会遇到巨大麻烦，给医院和用药的医师也会埋下隐患。

　　此位专家还表示，规范医疗机构药品采买，一方面要依靠行政监管;另一方面还可以尽快通过建立和完善医疗机构药事管理机构的方式来进行。国际上许多国家都是利用药物与治疗学委员会在医疗机构行使这一监督和规范职能。任何医生想要使用某种药物，必须先向药物与治疗学委员会提出申请，在充分讨论和偱证证据论证后方可得到批准。

　　临床试验不是随意用药的借口

　　“阿伐斯汀事件”发生后，中华医学会眼科分会有关人士在第十五次全国眼科学术大会的新闻发布会上针对这一事件表示，阿伐斯汀在国内用于眼疾的临床治疗和研究是经过相关部门批准的。对此，上海罗氏制药公司的新闻发言人曹涌则表示，阿伐斯汀在获得上市批号之前，已经由国家药监部门审批进行过临床试验，报批的临床研究也只是限于转移性直肠癌这一个适用证，并没有做过有关黄斑变性的临床研究。

　　一位国内著名药学专家指出，进行临床试验并不能作为随意用药的借口。10月12日国家食品药品监督管理局发出的通知明确指出，研制新药应当按照《药品注册管理法》的有关规定报送有关资料，经批准后方可进行临床试验，且临床试验的执行必须符合《药物临床试验质量管理规范》的要求。我国1999年便出台了《药品临床试验管理规范》，其中对药品临床试验的组织、实施、监察和评价都提出了具体规范。一种药物想要进行临床试验，必须制定科学合理的方案，并报请国家食品药品监督管理局审批通过后方可实施。且对试验对象的筛选、所使用药品的管理都有详细规定，还需有监察人参与。因此，“阿伐斯汀事件”中的用药行为不可能是临床试验。理由很简单，《药品临床试验管理规范》中规定，试验用药必须由申请方提供，即由生产药品的罗氏公司提供，而罗氏公司既没有提出过申请，也没有提供药品，说明这一试验根本不存在。《药品临床试验管理规范》还规定试验用药品不得在市场上经销，而在该事件中，使用者却被收取了昂贵费用。

　　这位专家指出，一些医院为了经济利益，以临床试验的名义向患者兜售昂贵的自费药品，这是既违背医疗道德又违背法律的行为。同时，药物不同于一般商品，非必要使用也给临床用药安全带来极大隐患。因此，医疗机构进行临床试验，应向患者出示相关的审批证明材料后方可进行;广大患者到医院就诊时，如遇医生建议参与临床试验，应积极捍卫自己的正当权利，要求医院出示相关审批证明材料，并了解风险和赔偿的相关内容。

　　超说明书用药行为有待规范

　　据了解，阿伐斯汀是贝伐珠单抗的商品名。据一位不愿透露姓名的国内著名药学专家介绍，贝伐珠单抗面世没多久后，国外就有医生发现，该药在治疗眼底先天血管性急病、黄斑水肿、视网膜静脉阻塞时，与黄斑病变的公认理想治疗药物Lucentis原理一样，同样可抑制血管增生。此后，美国、德国、加拿大等国成立了课题组，研究该药物在治疗眼底病方面的功效。虽然至今没有任何高级别的临床证据被提出，没有获得任何国际组织的认证，也没有任何国家的药品监管部门批准，贝伐珠单抗却依然被不少医生用于治疗眼底病。这种现象业内称之为“超说明书用药(Off-label use)”。即某种药物获得上市批准后，医生根据研究结果和临床证据，将其用于获批适应证之外的其他疾病的治疗。

　　2008年底，加拿大就曾经出现32例患者因使用贝伐珠单抗而致眼内炎的不良事件，罗氏制药公司因此发出公告，要求医生们停止使用它治疗眼底疾病，但引起许多医生的反对。

　　以上专家还透露，在我国眼科界，使用阿伐斯汀治疗眼底病，并不是秘密。南京医科大学附属眼科医院、武汉艾格医院等多家医院，均有使用阿伐斯汀治疗眼底病的论文发表在国内期刊上。

　　这位专家表示，超说明书用药现象在许多药物中都有出现，目前国际上许多国家对于超说明书用药都有相关立法。比较通行的做法是在广泛临床证据的支持下，通过药物与治疗学委员会讨论，认为这种药物应用方式无可替代，且安全可行的情况下，通过患者充分的知情同意，才可以通过药物与治疗学委员会决议的形式，将其用于说明书外的疾病治疗。

　　而目前在我国，药品管理法规中没有任何关于超说明书用药的内容，且我国医疗机构中没有药物与治疗学委员会这样的组织来权衡和讨论这类议题。因此，我国各级医疗机构中对超说明书用药的态度很模糊，相对于临床证据和法律法规，药物是否应该使用，更多取决于实际使用的某一位医生的意见;许多超说明书用药的行为是在监督之外仅按照用药医生的意见就随意实施了。

　　这位药学专家指出，通过此次事件，还可以充分表明的一点就是，目前我国对于医院临床药物使用行为缺乏指导和规范，临床用药缺乏偱证依据，往往是医生的主观意愿起着决定性作用。这一问题的根源在于我国标准化治疗指南系统、处方集系统、药物与治疗学委员会系统未建立并形成有机整体。因此，我国医疗机构对疾病的诊断、治疗、用药并不是在严格偱证证据的指导下进行，尚处于经验医学层面。

　　在“阿伐斯汀事件”发生时，其抗治疗黄斑病变的剂量、疗程在国内外尚存争论，我国的处方集中也没有贝伐珠单抗眼科用药的相关内容。在偱证医学证据不足，又不经过药物与治疗学委员会研讨的情况下就确定治疗方案，且同时应用于如此大数量的患者，加上缺乏必要的安全性监测措施，无论从哪个角度来讲，用药的医生的随意性都太强了，这种随意性会使医患双方都付出代价。

　　专家指出，标准化治疗指南、处方集、药物与治疗学委员会，实际上正是为临床用药进行偱证性指导的“工具”，我国应尽快将这些工具系统性建设起来，逐步将医疗机构临床用药行为进行规范。

（实习编辑：王练深）